Шизоаффективные расстройства проявляются признаками и симптоматикой, которая во многом схожа с шизофреническими проявлениями. В частности, пациентов преследуют различные галлюцинации, как слуховые, так и зрительные, депрессивное состояние, сниженное настроение, страхи, агрессия и другие симптомы. Лечение проводится комплексно, диагностику должен проводить квалифицированный психиатр. Составляются комбинации из препаратов на основе солей лития, антидепрессантов и нейролептиков. Также проводится поддерживающая психотерапия, которая заключается в психообразовательных беседах врача с пациентом.
Серьезные психические заболевания и их лечение
^ F20.5xx Остаточная шизофрения Условия лечения Полустационарное для больных с неполной ремиссией и выраженной остаточной психотической симптоматикой. Амбулаторное для больных с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой. Перечень необходимых обследований см. раздел F20. Принципы терапии При преобладании негативной симптоматики применяются преимущественно атипичные и дезингибирующие нейролептики (см. табл.1). Психотерапия: - тренинг социальных навыков; - семейное консультирование; - семейная психотерапия. Длительность лечения см. раздел F20. Ожидаемые результаты лечения Устранение или значительная редукция резидуальной продуктивной симптоматики, коррекция негативной симптоматики. F20.6xx Простой тип шизофрении Тип течения: F20.60х Непрерывный Условия лечения Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной симптоматикой, выраженной прогредиентностью. Амбулаторное - для больных со стабильной дефицитарной симптоматикой, маловыраженной прогредиентностью. Перечень необходимых обследований см. раздел F20. Принципы терапии Нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол и др. - в малых дозах). Часто наблюдаемые пассивность, апатико-абулические и другие негативные расстройства обусловливают применение преимущественно дезингибирующих и атипичных нейролептиков (см. выше, как для раздела F20.5хх). Возможно применение пролонгов так же, как и при F20.5хх. Психотерапия: - бихевиоральная; - тренинг социальных навыков. Длительность лечения до 2 месяцев в дневном стационаре, в амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев. Ожидаемые результаты лечения Уменьшение выраженности негативных расстройств, повышение уровня социальной адаптации больного. ^ F20.8xx Другой тип шизофрении  Условия лечения Стационарное - для больных с нарастающим дефектом и угрозой для жизни больного или окружающих. Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной симптоматикой, выраженной прогредиентностью, при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Амбулаторное - для больных без выраженной дефицитарной симптоматики и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Перечень необходимых обследований (см. раздел F20) Принципы терапии Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и негативной симптоматики. Длительность лечения (см. раздел F20). Ожидаемые результаты лечения Купирование психотической симптоматики, коррекция негативных расстройств, поддержание максимально возможного уровня социальной адаптации больного. ^ F20.8xx3 Детский тип шизофрении Общая характеристика Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста - от 10 до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного возраста. Течение заболевания преимущественно непрерывное; приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном - приступообразные. Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном. Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, относительно реже - рудиментарные бредовые, аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные, аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания, нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого возраста является и образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями. В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм продуктивных симптомов, однако, на первых этапах заболевания нередко выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в гебоидных поступках. Характеры для пубертатного возраста астенические и астеноподобные состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами. В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему физическому и психическому "Я" часто формируются сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния. Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы. У всех больных в той или иной мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом возрасте отмечается быстрое снижение психической активности, побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм, пассивность, отгороженность от сверстников. Условия лечения С учетом сомато-физиологических особенностей детского возраста и незрелости иммунной системы целесообразно впервые начинать терапию нейролептическими препаратами в стационарных условиях. Госпитализация в зависимости от тяжести психического состояния и согласия родителей и опекунов до 14 - 15-летнего возраста ребенка. Недобровольное стационирование (соответствие состояния пациента статье 29 Закона по психиатрии) по достижении 15-летнего возраста больного. Амбулаторно проводится поддерживающая терапия. Перечень необходимых обследований - клинический анализ крови (1 раз в 10 дней, далее по показаниям); - определение биохимических показателей крови (белок, билирубин, сахар плазмы, тимоловая проба) - 1 раз, далее по показаниям; - исследование крови на ВИЧ (1 раз); - реакция Вассермана (1 раз); - геморрагический комплекс (тромбоциты, время кровотечения и свертывания крови) - 1 раз, далее - по показаниям; - клинический анализ мочи (1 раз в 2 недели, далее - по показаниям). Необходимые консультации специалистов: - педиатр (1 раз, далее - по показаниям в динамике); - невролог (1 раз, далее - по показания); - окулист (1 раз); - отоларинголог (1 раз); - психолог (1 раз, далее - по показаниям). Другие обследования и консультации специалистов по показаниям: - гинеколог; - стоматолог; - дерматолог; - эндокринолог; - физиотерапевт; - инфекционист. Обследования: - рентгенография черепа (1 раз); - рентгенография органов грудной клетки (по показаниям); - электрокардиограмма (1 раз); - электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерография (1 раз, далее - по показаниям). Принципы терапии Шизофрения предусматривает комплексное использование различных методов биологической терапии и фармакопрепаратов, психотерапии, лечебной педагогики и мероприятий социально-реабилитационного характера. Основными принципами проведения психофармакотерапии у детей являются: постепенное повышение дозировок до выяснения особенностей индивидуальной и возрастной реактивности каждого конкретного больного, широкое применение при необходимости корректоров, осторожность при назначении депонированных препаратов в связи с трудностями терапевтического маневрирования. Препараты выбора в первую очередь диктуются наличием тех или других психопатологических синдромов и симптомов. Нейролептики употребляются в зависимости от преобладания неврозоподобных или бредовых расстройств, с учетом возраста больного, глубины и тяжести психических расстройств: алимемазин; хлорпромазин; левомепромазин; перициазин; тиоридазин; трифлуоперазин; флуфеназин деканоат; пипотиазин; галоперидол; хлорпротиксен; клозапин. При необходимости в комбинации с нейролептиками используются противопаркинсонические препараты (табл.4). При неврозоподобных и аффективных расстройствах (страхи, тревога, колебания настроения, преимущественно астенические, астено-депрессивные, астено-адинамические нарушения, а также сочетания психопатоподобных расстройств с гипоманиакальными состояниями) целесообразно использовать сочетание нейролептиков с антидепрессантами и транквилизаторами (табл. 8). Психотерапия: - игровая; - поведенческая; - семейное консультирование; - семейная психотерапия. Длительность лечения Стационарный курс лечения - от 4 до 12 недель, далее по необходимости. Амбулаторное лечение - поддерживающая терапия - от 3 до 12 месяцев в зависимости от психопатологических проявлений. Ожидаемые результаты лечения Редуцирование симптоматики, социальное восстановление. Действия врача, если не достигнут результат лечения При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастания дефицитарных проявлений и стойкости продуктивной симптоматики целесообразно оформление инвалидности (с последующим пересмотром ее необходимости). ^ F20.9xx Шизофрения неуточненная Условия лечения См. раздел F20. Перечень необходимых обследований см. раздел F20. Принципы терапии Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и негативной симптоматики. Длительность лечения см. раздел F20. ^ F21 Шизотипическое расстройство Условия лечения Амбулаторное. Перечень необходимых обследований см. F20. Принципы терапии Следует руководствоваться характером преобладающей психопатологической симптоматики. Можно применять не только нейролептическую терапию, которая не носит строго облигатного характера, но и транквилизаторы и антидепрессанты. Значение нейролептической терапии возрастает при выраженном "шизофреническом" радикале переживаний в виде нарушений мышления, социально-трудовой дезадаптации, негативных проявлениях. Рекомендуются препараты пролонгированного действия (табл.в малых дозах либо атипичные нейролептики (табл.2). Напротив, значение антидепрессантов (табл.6, раздел Fи транквилизаторов (табл.возрастает при преобладании аффективной симптоматики в виде суточных колебаний настроения, депрессии, тревоги. Психотерапия: - тренинг социальных навыков; - семейное консультирование. F22 Хронические бредовые расстройства F22.0x Бредовое расстройство F22.8x Другие хронические бредовые расстройства F22.9x Хроническое бредовое расстройство неуточненное Условия лечения Стационарное (те же, что и для F20.0хх). Полустационарное (те же, что и для F20.0хх). Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх). Перечень необходимых обследований см. F20. Принципы терапии Рекомендуется применение нейролептиков с избирательной антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин и др.) или атипичных нейролептиков (табл.1 и 2). Длительность лечения В стационаре 2 - 3 месяца. В амбулаторных условиях 4 - 6 месяцев. ^ F23 Острые и преходящие психотические расстройства F23.0x Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении F23.1x Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении F23.2x Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство F23.3x Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства F23.8x Другие острые и преходящие психотические расстройства F23.9x Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное Условия лечения Стационарное (те же, что и для F20.0хх). Длительность лечения 2 - 3 месяца. Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх). Длительность определяется индивидуально. Перечень необходимых обследований см. F20. Принципы терапии Основные принципы лечения такие же, как и для лечения острой шизофрении (см. выше). .jpg "БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29)") ^ F24 Индуцированное бредовое расстройство Условия лечения (те же, что и для F20.0хх) Перечень необходимых обследований (см. F20хх) Принципы терапии Целесообразно применение различных вариантов психотерапии. При некоррегируемом бредовом поведении с психомоторным возбуждением и агрессивностью возможно применение нейролептиков в малых дозах. Длительность лечения В стационаре - 1 - 2 месяца (в показаниях к стационированию обычно также учитывается необходимость разъединения с партнером - индуктором бреда). В амбулаторных условиях 2 - 3 месяца. F25 Шизоаффективные расстройства F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип F25.8 Другие шизоаффективные расстройства F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное Лечение шизоаффективных расстройств проводят с учетом выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны, и характера преобладающего аффекта, с другой. При массивной галлюцинаторной, бредовой, кататонической симптоматике применяются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах, которые можно применять в том числе и парентерально. При маниакальном аффекте, наряду с нейролептиками, необходимо применять карбонат лития (до 900 - 1200 мг/сут) либо оксибутират лития (в адекватных дозах до купирования маниакального состояния). Концентрация лития в плазме крови не должна при этом превышать 0,8 - 1,0 ммоль/л. При отсутствии эффекта при применении соединений лития рекомендуется назначить другие нормотимики (карбамазепин, либо вальпроат натрия). При депрессивном и тревожно-депрессивном аффекте, наряду с нейролептиками, необходимо назначать различные антидепрессанты, выбор которых следует проводить с учетом характера доминирующего аффекта. При выраженном тоскливом аффекте препаратами выбора будут имипрамин, кломипрамин, мапротилин. При тревожном аффекте следует назначать амитриптилин или другие антидепрессанты с седативным компонентом действия (табл.либо мощные анксиолитики (феназепам, лоразепам, альпразолам) в адекватных дозах (табл.5). При повторных эпизодах уже на этапе стационарного лечения рекомендуется начинать профилактическую противорецидивную терапию. Для этого необходимо применять соли лития, карбамазепин или вальпроат натрия. Подбор профилактической терапии осуществляется по тем же принципам, что и при аффективных психозах (см. раздел F3). ^ F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип Условия лечения Стационарное - при выраженных галлюцинаторно-бредовой и аффективной симптоматике, нарушающих социальную адаптацию больных и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц. Полустационарное - при средне выраженной продуктивной психотической и аффективной симптоматике, при относительной социальной адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и аффективной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Перечень необходимых обследований (см. F20). Принципы терапии Применение нейролептиков, солей лития, нормотимиков (см. выше). Длительность лечения В стационаре - 3 - 4 месяца. В амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев; поддерживающая терапия препаратами, с помощью которых было достигнуто купирование расстройств. При повторных эпизодах - переход к профилактической терапии нормотимиками. Психотерапия: - поддерживающая; - семейное консультирование; - тренинг социальных навыков. Ожидаемые результаты лечения Полное купирование психопатологических расстройств и восстановление прежнего уровня социальной адаптации. Действия врача, если не достигнут результат лечения Переход к парантеральному введению препаратов (галоперидол, седативные нейролептики), присоединение карбамазепина, вальпроата натрия и проведение других противорезистентных мероприятий (см. F20). ^ F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип Условия лечения Стационарное - при выраженной галлюцинаторно-бредовой и депрессивной симптоматике, нарушающей социальную адаптацию больных, и при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц. Полустационарное - при умеренно выраженной продуктивной психотической и депрессивной симптоматике, при относительной социальной адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и депрессивной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих. Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25.0хх). Принципы терапии Применение нейролептиков с избирательной антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин и др.) и антидепрессантов (антидепрессанты трициклической структуры или мапротилин, либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (табл.1 и табл.6). Психотерапия: - поддерживающая; - когнитивно-бихевиоральная; - тренинг социальных навыков. Действия врача, если не достигнут результат лечения При отсутствии терапевтического эффекта возможно применение ЭСТ, метода одномоментной отмены психотропных средств; при резистентности к фармакотерапии. ^ F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип Условия лечения (те же, что и для F25). Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25). Принципы терапии Применение нейролептиков, солей лития, карбамазепина, антидепрессантов с седативным компонентом действия. Психотерапия: - поддерживающая; - тренинг социальных навыков; - семейное консультирование. F25.8 Другие шизоаффективные расстройства F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное Основные характеристики обследования и терапии такие же, как и при F25. F28 Другие неорганические психотические расстройства Основные условия лечения такие же, как у F23. ^ F29 Неорганический психоз неуточненный Основные условия лечения такие же, как у F23. F30-F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства) F30 Маниакальный эпизод ^ F31 Биполярное аффективное расстройств�� F32 Депрессивный эпизод F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства ^ F39 Расстройство настроения (аффективное расстройство) неуточненно�� В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа. Первый этап - купирующая терапия (от момента начала лечения аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее купирование острой аффективной симптоматики. Основными терапевтическими принципами этого этапа являются гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом наращивания дозировок и быстрым переходом к интенсивным методам ведения больного при отсутствии или недостаточной эффективности терапии. Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы. Этот этап включает в себя также долечивание резидуальной, симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность которой зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях. Третий этап - профилактическая терапия направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания. Проводится в амбулаторных условиях. Показаниями к назначению профилактической терапии являются: - наличие не менее двух очерченных аффективных эпизодов за последние два года; - наличие аффективных фаз субклинического уровня в долечивающем периоде после первого в жизни эпизода; - первый эпизод тяжелый, приведший к госпитализации (наличие психотической симптоматики, при депрессии - суицидальные мысли/тенденции). Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет имело место полностью устойчивое состояние пациента, т.е. не наблюдалось аффективных расстройств даже субклинического уровня. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию фазы и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (подобные действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго. Обследования и консультации, обязательные при поступлении в стационар - клинический анализ крови*(7) - биохимический анализ крови: общий белок; билирубин общий; (билирубин связанный; билирубин свободный; аланин-аминотрансфераза аспартат-аминотрансфераза; фосфатаза щелочная; тимоловая проба)*(8); протромбиновый индекс; определение сахара крови; исследование крови на РВ; исследование крови на ВИЧ; - клинический анализ мочи*(7); - ЭКГ; - анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку; - бактериологический анализ; - консультация терапевта; - для пациентов женского пола - консультация гинеколога; - консультация невролога; - консультация окулиста. F30 Маниакальный эпизод F30.0 Гипомания F30.1 Мания без психотических симптомов F30.2 Мания с психотическими симптомами F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный Условия лечения Обычно стационарное. Длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики, в среднем составляет 2 - 3 месяца. Возможно долечивание в полустационарных или амбулаторных условиях. Необходимые обследования см. общую часть F3. Принципы и длительность терапии Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). На этапе купирующей терапии препаратами первого выбора являются соли лития (карбонат, оксибутират). Лечение проводится под контролем концентрации лития в плазме крови. Доза подбирается таким образом, чтобы концентрация лития в плазме крови, определяемая утром, натощак, через 8 - 12 часов после приема последней дозы была не ниже 0,8 и не выше 1,2 ммоль/л. Оксибутират лития вводится внутримышечно, внутривенно медленно или внутривенно капельно. Для коррекции расстройств сна - присоединение гипнотиков (таких как нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр.). При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, наличии маниакально-бредовой симптоматики или отсутствии эффекта лития в течение первых дней терапии в схему добавляют нейролептики (преимущественно - галоперидол, при необходимости - парентерально), дозу которого по мере становления эффекта постепенно снижают до полной отмены. Возможно добавление седативных нейролептиков (см. табл.1). Их применение носит симптоматический характер, то есть в случае развития моторного возбуждения или расстройств сна. При использовании нейролептической терапии также необходимо руководствоваться правилами купирования острого психоза при шизофрении (см. рубрику F20). При отсутствии эффекта в первый месяц терапии необходим переход к интенсивной терапии или противорезистентным мероприятиям: чередование высоких доз инцизивных нейролептиков с седативными (см. табл.1), присоединение мощных транквилизаторов (феназепам, лоразепам), карбамазепина, вальпроата натрия и др. На втором этапе - долечивающей или стабилизирующей терапии, применение солей лития должно продолжаться вплоть до спонтанного окончания фазы, длительность которой устанавливают по предыдущим фазам (в среднем 4 - 6 месяцев). Используются карбонат лития или его пролонгированные формы (контемнол и др.). При этом доза препарата должна быть постепенно снижена; поддерживается концентрация в плазме крови 0,5 - 0,8 ммоль/л. Вопрос о прекращении терапии литием решается в зависимости от особенностей течения заболевания и необходимости проведения профилактической терапии. Ожидаемые результаты лечения Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3). ^ F30.0 Гипомания Условия лечения Амбулаторное, полустационарное. Принципы терапии Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику ^ Fи биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). Нейролептики применяются в небольших дозах. Длительность купирующего этапа лечения Зависит от скорости редукции симптоматики и может варьировать от нескольких недель до 3-х месяцев. Ожидаемые результаты лечения Купирование аффективных расстройств. ^ F30.1 Мания без психотических симптомов Течение средней тяжести или тяжелое. Условия лечения Лечение стационарное. Принципы терапии Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику Fи биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). Психотерапия: - поддерживающая; - когнитивно-бихевиоральная; - семейное консультирование. Длительность лечения см. F30. Ожидаемые результаты лечения Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3). ^ F30.2 Мания с психотическими симптомами Условия лечения Лечение стационарное. Принципы терапии Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см. рубрику ^ Fи биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). Дополнительной целью купирующего этапа терапии является одновременное воздействие как на маниакальную, так и на психотическую (галлюцинаторно-бредовую) симптоматику. В отличие от купирования мании без психотических симптомов, в данном случае сочетанная терапия литием с нейролептиками (галоперидол и др.) должна проводиться с первых дней лечения. В зависимости от темпа редукции симптоматики дозы нейролептика постепенно снижают в течение последующих 2 - 3 недель терапии, вплоть до полной отмены. Психотерапия: - семейное консультирование. Длительность лечения см. F30. Ожидаемые результаты лечения Купирование аффективных расстройств. F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный Соблюдаются общие правила лечения маниакального эпизода (F30). Ожидаемые результаты лечения Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3). ^ F31 Биполярное аффективное расстройство F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.3х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссии F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3). Учитывая риск инверсии фазы, для ее предотвращения уже на этапе купирующей терапии в схему включают препараты нормотимического действия, которые сохраняются и на втором этапе терапии. Длительность долечивающей или стабилизирующей терапии зависит от характеристик течения заболевания, определяется длительностью предшествующих фаз и составляет в среднем 4 - 6 месяцев. Для проведения профилактической терапии применяются препараты нормотимического действия. Их дозы подбираются таким образом, чтобы достигался максимальный терапевтический эффект при минимальной выраженности побочных действий. При классическом альтернирующем течении профилактическую терапию следует начинать с применения солей лития. В случае применения карбоната лития лечение начинают с 1 - 2 таблеток в день. Еженедельно, определяя концентрацию лития в плазме крови и повышая дозу на 1 таблетку в неделю, доводят концентрацию до 0,6 - 0,8 ммоль/л. Обычно средняя доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в сутки. После подбора адекватной профилактической дозы концентрация лития в плазме крови должна определяться достаточно регулярно: сначала не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - 1 раз в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы концентрацию вновь необходимо проверить через неделю. Применение суточных пролонгов карбоната лития (контемнол и др.) облегчает проведение длительной профилактической терапии. При отсутствии результата, недостаточной эффективности через год от начала терапии или невозможности ее проведения в режиме адекватных дозировок из-за возникающих побочных явлений или сопутствующих соматических заболеваний можно перейти к монотерапии антиконвульсантами (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) или использовать комбинированную терапию нормотимиками. Лечение карбамазепином начинают с минимальных доз (100 - 200 мг/сут), с последующим постепенным увеличением дозы (на 100 - 200 мг 1 раз в 2 - 3 дня в зависимости от переносимости препарата). При появлении побочных действий (атаксия, диплопия, повышенная седация, дизартрия, тошнота) доза уменьшается до предыдущей - максимально переносимой, которая сохраняется для проведения дальнейшей терапии. При отсутствии побочных эффектов в период наращивания дозировок средней терапевтической считается доза - 600 мг/сут. На этапе подбора дозировок следует учитывать, что спустя 2 - 3 недели от начала терапии происходит аутоиндукция печеночных ферментов, снижение концентрации препарата в крови, в связи с чем возможно увеличение дозы еще на 200 - 400 мг/сут. Вальпроат натрия назначается в минимальных дозах (150 - 300 мг) с последующим наращиванием дозы на 300 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Эффективная профилактическая доза варьирует в пределах 600 - 1200 мг/сут. Для комбинированной терапии используют средние терапевтические дозы. При проведении комбинированной терапии нормотимиками сочетание карбамазепина и вальпроата натрия не используется из-за их интеркуррентного взаимодействия на уровне печеночных ферментов. При быстрых циклах (более 4 аффективных эпизодов в год) профилактическую терапию рекомендуется начинать сразу с антиконвульсантов. При отсутствии эффекта нормотимиков (моно- или комбинированной терапии) для обрыва быстроциклического течения возможно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) с последующей терапией нормотимиками. Особое внимание при проведении длительной профилактической терапии нормотимическими препаратами следует обращать на соматическое состояние пациента. Психотерапия: - когнитивно-бихевиоральная; - интерперсональная; - поддерживающая; - семейное консультирование. |
